蜗牛保险CEO尚萌萌：如实健康告知可大幅降低理赔难

来源：21世纪经济报道

作者：叶麦穗

今年上半年，5家A股上市险企的净利润同比下滑24.4%，表现惨淡。与此同时，险企的赔付情况露出水面，今年上半年险企合计赔付支出净额高达3866.58亿元，其中中国人保最高，为1231.33亿元，相当于上半年平均每日赔付净额6.8亿元。

从理赔情况来看，理赔率多数在98%之上，但是2%的拒赔背后仍有超过50万单的拒赔，且大额赔付是拒赔的高发地。

上半年保险赔款给付支出6308亿

随着半年报的出炉，上半年险企的赔付情况逐渐浮出水面。根据同花顺统计，今年A股五大上市险企上半年合计赔付支出净额为3866.58亿元，其中中国人保最高为1231.33亿元；排名第二的是中国平安，累计赔付1082.13亿元；第三是中国人寿，合计赔付657.13亿元。

中国太保的赔付支出净额也超过600亿元，达到605.8亿元。比较而言，新华保险的赔付支出净额相对较低，仅290.19亿元。

5家公司中，中国平安和中国太保的赔付支出净额有一定程度的上升，其余三家出现微幅下降。

今年上半年5家上市险企的赔付支出净额相比去年有所减少，但程度有限。中国人保在中报中表示，赔付支出上升主要是因为：受新冠肺炎疫情及暴雨洪涝等重大自然灾害影响，企业财产险赔付率有所上升；受新冠肺炎疫情影响，经济下行压力加大，社会信用风险水平提高，业务逾期率上升，信用保证险赔付率上升较快。

根据银保监会的统计数据，今年上半年保险业赔款给付支出6308亿元，同比增长1.2%。

从公司的理赔时效来看， 平均理赔时效都在2天以内，整体时效较高。“现在金融科技使用范围很广，一些金额较低的理赔都是通过线上直接赔付，非常方便。比如我们上半年赔付的一些意外险保单，客户只要把病历和单据拍照上传，我们验证通过之后，就可以直接出险，几个小时即可完成，都用不上两天。”一家合资保险公司负责人对21世纪经济报道记者表示。

 

仍有超50万件拒赔案例

从各险企披露的理赔数据来看，财险中，车险的出险频率较高；寿险中，重疾险、医疗险的出险频率较高。理赔率呈现逐年提高的迹象，多数险企的获赔率超过98%，最高可达99.9%。

此前中国人寿发布了2020年上半年理赔服务报告显示，今年上半年，医疗赔付占比高，达到43.4%；身故赔付占比28.3%；重疾赔付占比24.4%；伤残赔付占比3.9%。理赔获赔率超过99.5%。报告显示，恶性肿瘤仍是目前严重影响人们身体健康的重大疾病，占比高达72%；其次是心脏病和脑血管疾病，占比分别为8%和2%。

安国保险研究院首席理赔师韩林在接受21世纪经济报道记者采访时表示，从整体数据看，目前各家保险公司的获赔率都在98%以上，经过多年的调整，理赔难已经逐步改善，无论是获赔率还是理赔服务时效，都已经有长足的进步，越来越多的新技术应用到理赔端，正不断改善理赔服务。

但是不可否认理赔难题依然存在，其中重疾险和医疗险的纠纷较多。

中国银保监会消费者权益保护局公布信息显示，2019年涉及人身保险公司投诉中，理赔纠纷占人身保险公司投诉总量的20.60%，涉及的险种以疾病保险、医疗保险为主。

此外，2019年约1.6万份裁判文书数据显示，当年通过诉讼解决纠纷的案件中，法院全部或部分支持的仅占38.05%，撤回起诉占21.74%，大部分用户难以顺利获得赔付。

北美精算师、蜗牛保险联合创始人李致炜接受21世纪经济报道记者采访时表示，目前亚健康的人群比例越来越高，医学上定义的健康和保险领域定义的健康本身就无法统一，导致理赔时的扯皮纠纷层出不穷。2019年，43家保险公司的年报显示，平均赔付率高达98.78%，但是这1.22%拒赔率背后代表着58.38万单的拒赔。且98%顺利理赔额基本为小额赔付，大额赔付是拒赔的高发地。

蜗牛保险CEO尚萌萌对21世纪经济报道记者表示，行业近几年高速发展中，理赔难主要有三点原因：一是客户未能如实告知（如健康状况、职业、收入等）；二是销售人员夸大保险功能和理赔范围；三是保险产品复杂，一般人难以看懂。其中被忽略的健康告知为理赔积聚了较高风险，加剧公众对于保险的不信任，损害用户保障权益的同时，伤害了行业发展。

“面对越来越复杂的用户身体状况，健康告知面临的难度骤增，投保时一些小瑕疵都可能导致理赔时被拒。”在尚萌萌看来，过去几年行业的爆发式发展中，在理赔最为关键的健康告知环节，如果没有专业人士协助，用户自身理解偏差、被误导不用告知、部分平台投保页面刻意回避等原因，使得未来集中出现批量拒赔风险剧增。不仅耽搁疾病救治，还可能导致信任撕裂，加深消费者对保险的误解。