泽良律师陈海云、胡珊经办案件入选【中国法院2024年度案例·保险纠纷】

泽良律师陈海云、胡珊经办案件入选【中国法院2024年度案例·保险纠纷】

由泽良律师事务所陈海云律师、胡珊律师代理经办的Y某与P保险公司人身保险合同纠纷一案入选【中国法院2024年度案例·保险纠纷】。

案例简介

ZELIANG LAW FIRM

◆裁决书字号

福建省厦门市中级人民法院(2022)闽0民终6080号民事判决书

◆案由

人身保险合同纠纷

◆案情焦点

保险公司进行理赔所依据的伤残标准

◆案情摘要

【案件背景】

工程公司在保险公司处投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保单载明工程名称、工程地点；意外身故、保险期限，残疾保险每人保额为1000000元；特别约定第 14条约定：被保险人发生意外伤害事故，如需评定伤残等级应到国家认可的合法司法鉴定机构进行伤残鉴定，否则不予认可。保险公司《建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第二项载明：“在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域内从事建筑施工及相关工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T 0083-2013)所列残疾之一的，保险人根据伤残等级对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金(分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%每级相差 10%)。如第 180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况鉴定残疾。”

市人力资源和社会保障局出具的《职工工伤认定书》认定：“袁某，系工程公司招用的钢筋工。2021年9月4日在上述项目工地安装梁板时跌倒受伤医院诊断为：肱骨骨折；上肢关节损伤。根据国务院《工伤保险条例》第十四条第一项规定，予确认为工伤。”

市劳动能力鉴定委员会于2022年5月13日出具的《劳动能力鉴定结论书》载明：“根据《劳动力能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，目前伤残情况为伤残八级。”

◆案件意义

在袁某诉保险公司人身保险合同案中，工程公司为施工人员投保团体意外伤害保险，袁某工作时受伤被认定工伤且经劳动能力鉴定为伤残八级。但保险合同约定以《人身保险伤残评定标准及代码》理赔，与劳动能力鉴定采用的标准不同。此案入选年度案例意义重大，从司法实践看，为法官处理类似保险合同纠纷中伤残标准适用问题提供参考，助力统一裁判尺度；对保险行业而言，警示其规范合同条款，避免不合理减轻自身责任，平衡与被保险人利益；对公众来说，明确保险合同中伤残鉴定标准这一关键问题，指引其在投保和理赔时维护自身权益，增强对保险法律规则的认知 。

保险纠纷是泽良律所的传统优势领域之一 ，此次泽良律师陈海云、胡珊本次经办案例成功入选，也充分展现我所深厚的法律功底与强悍的业务水平。

未来，泽良律所将在专业领域持续深耕，为客户提供“强悍专业、高效服务、真诚用心”的法律服务。